Osseointegration: så växer ett tandimplantat fast i käkbenet

På vår specialistklinik för tandimplantat i Zagreb, där vi behandlar många svenska patienter som reser hit för vård, är en av de vanligaste frågorna under den inledande konsultationen: Hur kan ett implantat egentligen växa fast i benet? Svaret är osseointegration — en biologisk process som gör att ett titanimplantat blir en integrerad del av käkbenet. I den här artikeln förklarar vi hur processen fungerar, vilka faktorer som påverkar resultatet och vad som kan hända när osseointegrationen inte utvecklas som planerat.

Så fungerar den biologiska processen

Osseointegrationen sker i tre delvis överlappande faser. Moderna titanimplantat med ytmodifierad implantatyta uppnår vanligtvis stabil integration efter cirka 4–6 veckor i underkäken och 6–8 veckor i överkäken under gynnsamma förhållanden. Den längre läkningstid på 8–16 veckor som angavs i Brånemarks ursprungliga forskning gäller fortfarande i mer komplicerade fall, exempelvis vid låg bentäthet, omfattande bentransplantationer och hos rökare. För friska patienter är det däremot inte längre den normala tidsramen.

Fas 1 — mekanisk fixering. Implantatet skruvas in i en noggrant förberedd plats i käkbenet. Gängorna pressas mot den omgivande benvävnaden och skapar omedelbar primär stabilitet. Denna stabilitet är rent mekanisk och kan jämföras med hur en skruv sitter fast i trä. Implantatet kan ännu inte belastas fullt ut vid tuggning, men det är tillräckligt stabilt för att nästa fas ska kunna börja.

Fas 2 — tidig benombyggnad (vecka 1–3). Benet runt implantatet börjar anpassa sig till ingreppet och genomgår en naturlig ombyggnadsprocess. Den mekaniska stabiliteten minskar tillfälligt när en mindre mängd benvävnad bryts ned innan ny benvävnad bildas. Denna så kallade stabilitetsdip når vanligtvis sin lägsta nivå efter två till tre veckor och är en normal del av läkningsprocessen, inte en komplikation. Vissa patienter kan uppleva att ett implantat som kändes mycket stabilt direkt efter operationen känns något mindre stabilt under denna period. Det är en del av den normala utvecklingen och går över av sig själv.

Fas 3 — biologisk integration (från vecka 4 och framåt). Osteoblaster — kroppens benuppbyggande celler — bildar ny benvävnad direkt på implantatets yta. Kroppen uppfattar titanets passiva oxidskikt (TiO₂), som bara är 2–10 nanometer tjockt och återbildas inom millisekunder om det skadas, som biologiskt inert. I stället för att kapsla in implantatet växer benet direkt mot dess yta. Hydroxylgrupper på oxidskiktet attraherar kalciumjoner från blodet, vilket leder till att biologisk apatit — den mineral som benvävnad naturligt består av — börjar bildas direkt på titanytan. Det finns inget lim och ingen fibrös vävnad mellan benet och implantatet (Albrektsson m.fl., 1981).

Moderna hydrofila implantatytor, såsom SLActive, Roxolid och liknande ytbehandlingar, kan förkorta denna fas med cirka 2–4 veckor jämfört med implantat med traditionellt bearbetade titanytor. Den viktiga multicenterstudien av Cochran m.fl. (2010) visade att implantat med SLActive-yta efter tre veckor uppnår samma stabilitet som konventionella SLA-ytor når först efter sex veckor. För implantat i överkäken innebär detta i praktiken att läkningstiden kan halveras.

I sin konsensusrapport från 2022 gick European Association for Osseointegration (EAO) bort från fasta läkningstider baserade enbart på kalendern och övergick i stället till stabilitetsstyrd belastning. Implantat som uppnår tillräckliga stabilitetsvärden kan belastas tidigare, medan implantat med lägre stabilitet kan behöva längre läkningstid. Att utgå från ett fast antal veckor för alla patienter betraktas i dag som ett äldre synsätt snarare än den moderna standarden.

När osseointegrationen misslyckas

De flesta implantat fungerar utan problem. En mindre andel gör det inte. Komplikationerna delas vanligtvis in i tidiga och sena implantatmisslyckanden.

Tidigt implantatmisslyckande — de första veckorna eller månaderna efter att implantatet har satts in — är relativt ovanligt i modern implantatbehandling. Det förekommer i cirka 3,4 procent av fallen enligt aktuella metaanalyser, vilket är lägre än de 2–7 procent som ofta anges i äldre läroböcker. Förbättringen beror sannolikt på modernare implantatytor, tredimensionell behandlingsplanering med CBCT och mer förutsägbara kirurgiska metoder. När ett implantat misslyckas tidigt beror det oftast på någon av tre orsaker. Infektion i operationsområdet. Mikrorörelser under läkningsfasen, exempelvis om en provisorisk krona belastas för tidigt. Eller otillräcklig primär stabilitet vid insättningen, till exempel på grund av mjukt ben eller tekniska faktorer under operationen. Om ett tidigt implantatmisslyckande inträffar avlägsnas implantatet. Området får därefter läka i tre till sex månader innan ett nytt implantat vanligtvis kan sättas in — i vissa fall behövs först en benuppbyggande behandling.

Sent implantatmisslyckande — månader eller år efter att implantatet har läkt in och börjat belastas — är den vanligaste typen av komplikation i långtidsuppföljningar. Den vanligaste orsaken är periimplantit, en inflammatorisk sjukdom som påverkar mjukvävnaden och benet runt ett tidigare stabilt implantat. Enligt Heitz-Mayfields konsensusrapport från 2023 förekommer periimplantit hos cirka 18 procent av patienterna efter fem år och hos 32,7 procent efter tio år. Siffrorna är betydande men bör sättas i sitt sammanhang. De flesta fall upptäcks tidigt vid regelbundna uppföljningsbesök och kan behandlas framgångsrikt. Det är framför allt efter att implantatet har integrerats och belastats som periimplantit kan utvecklas. Vad som händer under denna period beskrivs mer i detalj i vår genomgång av läkningsprocessen vecka för vecka. Övriga sena komplikationer är mindre vanliga och omfattar bland annat mekanisk överbelastning till följd av obehandlad bruxism samt protetiska komplikationer, exempelvis en lossnad distansskruv eller en sprucken krona.

Ett realistiskt perspektiv är viktigt här. Tidiga implantatmisslyckanden förekommer i cirka 3,4 procent av fallen enligt modern forskning. På längre sikt utvecklar en betydande andel patienter periimplantit. Risken påverkas dock i hög grad av faktorer som munhygien, regelbundna uppföljningsbesök och hur väl individuella riskfaktorer hanteras. Ingen klinik kan garantera att ett implantat håller för alltid. Det vi kan göra är att minimera de riskfaktorer som går att påverka och utforma den protetiska konstruktionen så att den biologiska integrationen får bästa möjliga förutsättningar på lång sikt. När ett implantat trots allt misslyckas finns väletablerade behandlingsrutiner — implantatet avlägsnas, området får läka och i många fall kan ett nytt implantat sättas in senare. Det är en komplikation som behöver hanteras, men inte en katastrof.

Referenser

Källor som refereras i artikeln.

• Brånemark P-I m.fl. (1969) — Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3(2):81–100. Extern länk i avsnitt H2.1.
• Albrektsson T, Brånemark P-I, Hansson H-A, Lindström J (1981) — Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981;52(2):155–170. Extern länk i avsnitt H2.2.
• 1177.se — Konstgjorda tänder. Sveriges nationella vårdupplysning, patientriktad referens. Extern länk i avsnitt H2.3.
• Eriksson AR, Albrektsson T (1983) — Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injury. J Prosthet Dent 1983;50(1):101–107. Refereras endast i löptexten.
• Lekholm U, Zarb GA (1985) — Patient selection and preparation. I: Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (red.), Tissue-Integrated Prostheses. Quintessence Publishing, 1985:199–209. Refereras endast i löptexten.
• Cochran DL m.fl. (2010) — Central multicenterstudie av SLActive-ytor som visade en halverad läkningstid i överkäken. Refereras endast i löptexten.
• Pjetursson BE m.fl. (2022) — Metaanalys av tioårsöverlevnad för tandimplantat (127 studier, över 25 000 implantat; sammanvägd överlevnad 89,4 %). Refereras endast i löptexten.
• Heitz-Mayfield LJA m.fl. (2023) — Konsensusrapport om periimplantit; prevalens cirka 18 % efter fem år och 32,7 % efter tio år. Refereras endast i löptexten.
• European Association for Osseointegration (EAO), konsensusrapport 2022 — Rekommendationer om stabilitetsstyrd belastning. Refereras endast i löptexten.